Seu plano de saúde negou uma cirurgia prescrita? Veja como contestar a decisão, quais documentos reunir e quando buscar orientação jurídica em Itapecerica da Serra. 

Sim. A negativa de uma cirurgia prescrita pelo médico pode ser contestada administrativamente e, dependendo das circunstâncias, judicialmente. A existência da prescrição não garante automaticamente a cobertura, mas obriga a operadora a apresentar uma justificativa clara, fundamentada no contrato ou na legislação.

Antes de aceitar a recusa, o paciente deve obter a negativa por escrito, reunir o relatório médico e verificar aspectos como cobertura contratual, carência, segmentação do plano, Rol da ANS, materiais solicitados e urgência clínica.

O que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia?

Quem recebeu uma negativa de cirurgia em Itapecerica da Serra pode seguir esta ordem:

1. Solicitar a negativa formal e detalhada.

2. Guardar o número de protocolo do atendimento.

3. Pedir ao médico um relatório completo sobre a cirurgia.

4. Requerer a reanálise pela Ouvidoria da operadora.

5. Registrar uma reclamação na ANS.

6. Buscar orientação jurídica se a recusa persistir ou houver urgência.

Esse roteiro ajuda a documentar o caso e permite verificar se a justificativa apresentada pela operadora é compatível com o contrato e com as regras da saúde suplementar.

O plano pode negar uma cirurgia prescrita pelo médico?

A resposta depende do caso concreto. A operadora pode discutir cobertura contratual, período de carência, segmentação do plano, diretrizes de utilização, natureza do procedimento e regularidade dos materiais solicitados.

Entretanto, a recusa não pode ser genérica. Desde julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 determina que a negativa seja reduzida a termo e informe, de maneira clara e detalhada, o motivo da recusa, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal utilizado como fundamento. A regra vale mesmo quando o pedido foi apresentado por médico não credenciado. Consulte a RN nº 623/2024.

Por isso, mensagens como “procedimento não autorizado”, sem explicação suficiente, devem ser questionadas.

A cirurgia precisa estar no Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece a cobertura obrigatória mínima conforme o tipo de plano contratado. Para saber se determinada cirurgia está incluída, é necessário conferir o procedimento, a segmentação do plano e eventuais diretrizes de utilização. Veja as orientações da ANS sobre cobertura.

A ausência do procedimento no Rol, porém, não encerra necessariamente a análise.

O artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 prevê a possibilidade de cobertura de procedimento não incluído no Rol quando estiver presente um dos critérios legais, como:

• comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

• recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde, observadas as condições legais.

Portanto, dizer apenas que “não está no Rol da ANS” pode ser insuficiente. O relatório médico, o plano terapêutico e as evidências relacionadas ao procedimento podem ser decisivos. Consulte a Lei dos Planos de Saúde.

No Estado de São Paulo, a Súmula 102 do TJSP também considera abusiva, havendo indicação médica expressa, a negativa baseada na natureza experimental do tratamento ou na ausência no Rol da ANS. A aplicação desse entendimento deve ser examinada à luz da legislação atual e das provas de cada caso. Veja a aplicação da Súmula 102 pelo TJSP.

Quais motivos de negativa precisam ser analisados?

Cirurgia fora do Rol da ANS

É necessário verificar se o procedimento realmente está fora do Rol, se existe procedimento equivalente coberto e se estão presentes os critérios do artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

Ausência de cobertura contratual

O contrato precisa ser analisado para identificar sua segmentação. Uma cirurgia que exige internação, por exemplo, pode envolver regras diferentes conforme o plano seja ambulatorial, hospitalar ou referência.

Carência ainda não cumprida

A operadora deve demonstrar qual carência está sendo aplicada e sua base contratual. Situações classificadas juridicamente como urgência ou emergência possuem regras próprias e exigem análise imediata.

Doença ou lesão preexistente

A cobertura parcial temporária pode alcançar determinados procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados exclusivamente à condição declarada, dentro dos limites legais. A operadora não pode utilizar essa justificativa de maneira indiscriminada.

Médico ou hospital fora da rede

É preciso distinguir a cobertura da cirurgia da escolha de um profissional específico. Os prazos regulatórios asseguram atendimento por prestador apto da rede, não necessariamente pelo profissional preferido do beneficiário.

Materiais, próteses ou técnica cirúrgica

A análise deve identificar se os materiais são indispensáveis ao ato cirúrgico, se possuem registro sanitário quando exigido e se a operadora apresentou alternativa tecnicamente adequada. A ANS informa que, nos planos regulamentados, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico possuem cobertura obrigatória nos termos aplicáveis.

Quais documentos ajudam a contestar a negativa?

Reúna, preferencialmente:

• carteirinha do plano;

• contrato e condições gerais;

• comprovantes de pagamento;

• pedido médico da cirurgia;

• relatório médico detalhado;

• exames e laudos;

• plano terapêutico;

• justificativa da técnica e dos materiais solicitados;

• negativa escrita;

• protocolos, e-mails e conversas com a operadora;

• orçamento, quando houver;

• prova da data prevista para a cirurgia;

• informação médica sobre urgência e risco do adiamento.

O relatório médico deve explicar o diagnóstico, a cirurgia indicada, os motivos da escolha, os riscos da demora e por que eventuais alternativas não seriam adequadas ao paciente. Quanto mais individualizada for a justificativa, melhor será a análise administrativa ou judicial.

Como contestar a negativa diretamente com a operadora?

O beneficiário pode solicitar a reanálise da decisão pela Ouvidoria. Conforme a RN nº 623/2024, a operadora deve informar esse direito no momento da negativa, e o prazo ordinário de resposta da reanálise não pode ser superior a sete dias úteis.

Na contestação, é recomendável apresentar:

• identificação do beneficiário;

• número da solicitação;

• procedimento prescrito;

• motivo da negativa;

• relatório médico;

• documentos clínicos relevantes;

• pedido expresso de reanálise;

• indicação da urgência, quando existente.

A contestação deve ser protocolada. O protocolo comprova a tentativa de solução e organiza a cronologia do caso.

Também é possível reclamar na ANS?

Sim. Se a operadora não solucionar o problema, o beneficiário pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A reclamação pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP. Em demandas assistenciais, relacionadas a consultas, cirurgias, exames, terapias e internações, a operadora tem prazo de até cinco dias úteis para responder à reclamação. Entenda a NIP no portal da ANS.

Para registrar a demanda, tenha em mãos o protocolo fornecido pela operadora e os documentos relacionados à negativa.

Posso entrar com ação contra o plano de saúde?

A via judicial pode ser considerada quando a negativa persiste, o procedimento não pode esperar ou a recusa apresenta possível incompatibilidade com o contrato e a legislação.

Em situações urgentes, pode ser apresentado um pedido de tutela de urgência, popularmente chamado de liminar. Para concedê-lo, o juiz analisa elementos como a probabilidade do direito e o perigo de dano decorrente da demora.

A prescrição médica, isoladamente, pode não ser suficiente. Relatório clínico detalhado, negativa escrita, contrato, exames e demonstração do risco do adiamento fortalecem a avaliação.

A concessão da medida não é automática e nenhum resultado pode ser garantido. Cada processo depende das provas, do contrato e das particularidades clínicas e jurídicas.

Existe prazo máximo para realizar a cirurgia?

A ANS estabelece prazos máximos de atendimento depois de cumpridas as carências e considerada a cobertura contratual. Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas possuem, em regra, prazo máximo de 21 dias úteis. Situações de urgência e emergência seguem atendimento imediato, quando juridicamente caracterizadas. Confira os prazos máximos da ANS.

Esse prazo se refere à garantia de atendimento por profissional ou estabelecimento apto da rede, não à escolha de um prestador específico.

Quando procurar um advogado de Direito da Saúde em Itapecerica da Serra?

A avaliação jurídica é especialmente relevante quando:

• a cirurgia foi indicada como urgente;

• existe risco de agravamento com a demora;

• a negativa não apresenta fundamentação clara;

• a operadora alega apenas ausência no Rol da ANS;

• há recusa de materiais essenciais;

• o plano não disponibiliza hospital ou equipe apta;

• a Ouvidoria manteve a negativa;

• a data da cirurgia está próxima;

• o paciente considera pagar o procedimento e pedir reembolso.

Antes de qualquer medida, o advogado deverá analisar o contrato, a documentação médica, a justificativa da operadora e a urgência do caso.

Atendimento jurídico em Itapecerica da Serra

Andrew Luca Saraiva de Souza – OAB/SP 475.787

O advogado Andrew Luca Saraiva de Souza pode realizar a análise individual de casos envolvendo negativa de cirurgia, cobertura de procedimentos, materiais cirúrgicos e outras controvérsias com planos de saúde em Itapecerica da Serra.

A avaliação busca identificar as medidas administrativas ou judiciais juridicamente adequadas, sem promessa de resultado. Para agilizar o atendimento, tenha em mãos o pedido médico, o relatório clínico, a negativa escrita e o contrato do plano.

CTA: Recebeu uma negativa de cirurgia em Itapecerica da Serra? Organize os documentos e solicite uma avaliação jurídica do caso, principalmente quando o médico indicar risco no adiamento do procedimento.

Sobre o Guia Jus

O Guia Jus aproxima cidadãos de informações jurídicas claras e de profissionais habilitados. O conteúdo possui finalidade informativa e não substitui a análise individual do contrato, dos documentos médicos e das circunstâncias de cada caso.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode negar cirurgia prescrita pelo médico?

A negativa pode ocorrer, mas deve ser clara e fundamentada. É necessário analisar o contrato, a segmentação do plano, a carência, o Rol da ANS e a justificativa médica. Dependendo do caso, a recusa pode ser contestada.

Como conseguir a negativa do plano de saúde por escrito?

Solicite a formalização pelos canais de atendimento da operadora e guarde o protocolo. A RN nº 623/2024 determina que a negativa seja apresentada por escrito, com justificativa detalhada e indicação da base contratual ou legal.

O que fazer quando a cirurgia é urgente?

Peça ao médico um relatório que descreva objetivamente a urgência, os riscos da demora e o prazo clínico recomendado. Apresente o documento à operadora e procure orientação jurídica imediata se não houver solução adequada.

É obrigatório reclamar na ANS antes de entrar com ação?

Não necessariamente. A reclamação administrativa pode ajudar a solucionar e documentar o problema, mas situações urgentes podem justificar avaliação judicial imediata. A estratégia depende do risco e das provas disponíveis.

Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde?

Não existe prazo garantido. A análise depende do Judiciário, da urgência demonstrada, da documentação e das particularidades do processo. Um relatório médico completo facilita a compreensão do risco clínico.