Doença preexistente é um termo utilizado pelas operadoras de plano de saúde para designar de qualquer problema de saúde que o beneficiário tenha ciência no momento da contratação do plano. A maioria das operadoras requerem o preenchimento da Declaração de Saúde como obrigatória aos seus beneficiários e a partir dessa declaração apresentam as condições de cobertura para cada beneficiário que de forma geral possuem regras como o período de carência para uso, por exemplo, e não diferencia do caso de doenças preexistentes.
Cobertura do plano em caso de doença preexistente: Carência - Direito Médico
A carência corresponde ao prazo que uma pessoa tem que aguardar para usufruir dos benefícios do plano de saúde após a sua contratação. Para isso, a ANS estipula um período máximo de carência em diversas situações que vão desde emergências até partos. Em relação à doença preexistente, o tempo máximo pela ANS é o de 24 meses — e a maioria dos planos e operadoras seguem essa tabela. Ou seja, caso o paciente assine o contrato do plano de saúde individual hoje, apenas daqui 24 meses poderá usufruí-lo em relação às doenças preexistentes. Para esses casos, temos a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que tem duração de 2 anos e é exclusiva para procedimentos relacionados àquela doença.
Cobertura do plano em caso de doença preexistente: Como funciona? - Direito Médico
De acordo com a súmula 609 do STJ, publicada em meados de 2018, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. Assim, não pode o plano de saúde recusar cobertura de procedimento alegando doença pré existente, se não exigiu exames do segurado antes da contratação. Se após a contratação for detectada uma doença que já existia ao tempo da contratação, o segurado não poderá ser penalizado, se não sabia da doença.
Cobertura do plano em caso de doença preexistente: Em casos de Urgência e Emergência - Direito Médico
Sobre a possibilidade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência relacionados à doenças preexistentes, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui o seguinte entendimento:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Ou seja, para situações de urgência e emergência, a única carência a ser levada em conta será a de 24 horas, inclusive para os casos de doenças e/ou lesões preexistentes. Se a operadora fizer algo diferente disso, o beneficiário pode abrir contestação na própria ANS e até buscar a Justiça, que é o mais indicado nessa situação de urgência.
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